一、事故发生经过
2015年3月14日，河北顺泰环保设备有限公司委派本公司技术员安及法到邓州市伟业电力设备有限公司负责调试本公司安装的煤气发生炉。3月16日，安及法对煤气发生炉进行调试，上午9:00左右点燃煤气发生炉，能正常运行。下午15:00左右，邓州市伟业电力设备有限公司烧锅炉的员工翟荣银找安及法师傅，并问正在工房施工上瓦的人员张继改（工房建设尚未完工，当时正在上瓦），看到安师傅没有，张继改回答没有看见。15分钟左右，张继改没有发现安及发和翟荣银出来，就问正在上瓦的任庆龙、宋秋阁，任庆龙让张继改上楼上找找看。这时，伟业电力设备有限公司炊事员任秀荣发现车间冒烟，就喊正在上瓦的任庆龙、宋秋阁下来看看。任庆龙下来看到安及法、翟荣银躺在锌锭熔炼炉点火地下室南面进口地下，就直接下到地下室，当时就晕倒在地下室楼梯口。宋秋阁立即到办公室拿毛巾沾上水掩住口鼻，拿着绳子下到地下室，将绳子捆在任庆龙身上，此时，宋秋阁也晕倒在地下室。这时，赶回来的邓州市伟业电力设备有限公司法人代表宋汉伟憋住气，用湿毛巾掩住口鼻，在其他群众的帮助下把四人从地下室拉上来。当时，四人均脸色苍白，昏迷不醒。李洼村村医对四人分别进行现场人工呼吸抢救，现场人员拨打了120电话。下午17:00左右，4辆救护车先后到达现场，把昏迷的四人分别送到邓州市中心医院和邓州市人民医院进行抢救，经医院抢救无效，当晚19时、20时左右四人先后死亡。事故发生前邓州市伟业电力设备有限公司未在厂区及车间内设置必要的安全生产警示标志和安全生产标语，地下通道内也未安装任何有毒有害气体泄漏报警装置和其他安全设施，安装调试前也未安排专门安全管理人员负责现场安全监管。
二、导致事故发生的直接原因
设备调试运行时，地下室设置的水封除尘铁槽水位较低，没有能够浸没煤气输送除尘管口（现场测量煤气输送除尘管口高于水封除尘铁槽水位2.5厘米），造成煤气发生炉产生的煤气大量从煤气输送除尘管口泄漏，致使锌锭熔炼炉点火地下室煤气浓度迅速增大，现场调试人员及其他施工人员进入地下室检查和营救时相继中毒。河北顺泰环保设备有限公司员工安及法在设备安装调试时不认真检查，严重违规冒险作业，致使点火地下室水封除尘铁槽水位较低的隐患存在；同时由于施救盲目，措施不足，扩大了事故死亡人员，造成此次死亡事故。
河南省邓州市伟业电力设备有限公司
"3.16"煤气泄漏事故调查组
2015年4月17日
邓州市伟业电力设备有限公司“3.16”煤气泄漏较大事故管理报告
一、基本情况
㈠事故发生单位基本情况
邓州市伟业电力设备有限公司基本情况：该公司位于邓州市文渠镇李洼村，于2014年7月9日在邓州市工商局注册成立，具备工商营业执照、组织机构代码证、税务登记证，是一家生产LED、太阳能节能变频路灯的新建企业。法人代表宋汉伟，股东宋汉照，另有临时工人4人，其中任庆龙、宋秋歌、翟荣银等3人在事故中死亡 。该公司于2014年 5月开工建设，并于2014年5月26日与河北顺泰环保设备有限公司签订了煤气发生炉的购销和建安合同，合同约定由河北顺泰环保设备有限公司负责提供设备和窑炉的基础图、窑炉所需材料明细、煤气发生炉的制作、安装、调试及司炉工技术培训。事故发生时，河北顺泰环保设备有限公司正对安装的煤气发生炉进行运行调试。
(二)施工单位基本情况
河北顺泰环保设备有限公司基本情况：该公司位于河北赵县新寨店工业园区，法人代表安红旗，成立于2008年1月11日，经营范围包括煤气发生炉(卧式、立式)、镀锌锅设计、加工、生产、销售、安装调试。该公司具备工商营业执照、组织机构代码证、税务登记证；该公司派出负责邓州市伟业电力设备有限公司煤气发生炉安装调试的技术员安及法在事故中死亡。
二、导致事故发生的间接原因
1.锌锭熔炼炉点火地下室设计不合理，没有设置通风装置，地面位置用铁板焊接覆盖，南北两头只留有1平方左右的人员点火出入口，造成该点火地下室成相对封闭状态，存在隐患；煤气末端放散管设置在工房内，放散管高度1.5米，不符合安全要求，该放散管应设置在工房外，管口应高出工房顶1米以上。
2. 邓州市伟业电力有限公司生产车间没有设置相应的安全警示标识，没有制定相应的安全规章制度和安全操作规程，参加调试作业人员没有进行相应的安全培训，拒不执行文渠镇人民政府下达的安全隐患整改指令，没有按规定落实新改扩建项目安全"三同时"要求。
3. 河北顺泰环保设备有限公司对外派人员安全培训教育缺失，对外派施工作业没有制定施工预案和操作规范，没有外派施工预案。
4.文渠镇人民政府在邓州市伟业电力有限公司生产线建设过程中，安全生产管理上存在薄弱环节。对发现并要求企业整改的安全隐患，在企业拒不整改的情况下，对发包给外地施工项目产生的安全隐患缺乏有效手段予以督促消除，并未向上级人民政府汇报和寻求相关部门的协助。
三、对有关责任人员和单位的处理建议
㈠建议司法机关处理人员
1.安及法(男，汉族，50岁，河北省赵县人)河北顺泰环保设备有限公司技术员，负责到邓州市伟业电力设备有限公司调试安装煤气发生炉。在调试中违规作业，对事故发生负直接责任。事故发生后已经死亡，建议责任不予追究；
2.宋汉伟(男，汉族，45岁，初中文化，邓州市小杨营乡人)邓州市伟业电力有限公司法人 ，负责企业全面工作。未能履行好企业安全生产主体责任，安全生产意识谈薄，安全管理不到位，对事故发生负有重要责任。建议将其移交司法机关依法处理。目前，宋汉伟已被邓州市公安机关羁押。
㈡ 建议给予行政纪律处分人员
1.吕善增(男，汉族，42岁，中共党员，河南省邓州市人)邓州市文渠镇安监办主任，负责文渠镇安监办日常工作。对文渠镇安全生产管理不到位，要求不严，对事故发生负有日常监管责任。建议给予其行政记大过处分。
2.杨志刚(男，汉族，38岁，中共党员，河南省邓州市人)邓州市文渠镇副镇长，负责工业和项目工作。对文渠镇工业企业和新建项目安全生产工作重视不够，工作不力，对事故发生负有直接领导责任。建议给予其行政记过处分。
㈢建议给予行政处罚的责任单位和责任人员
1.邓州市伟业电力有限公司安全生产管理缺失，无安全生产培训教育，无安全防护设施和装备。依据《安全生产法》第一百零九条之规定，建议由邓州市安全生产监督管理局给予相应行政处罚。
2. 河北顺泰环保设备有限公司对外出异地作业安全管理不到位，安全操作规程不健全。建议由河北省石家庄市安全生产监督管理局给予相应行政处罚。
3.安红旗(男，汉族，河北省赵县人)河北顺泰环保设备有限公司法人，负责企业全面工作。对企业安全生产主体责任落实不够，对外派工作人员培训、监督、管理不到位。建议由河北省石家市安全生产监督管理局给予相应的行政处罚。
4.宋汉照 ( 男，汉族，50岁，河南省邓州市小杨营乡人)邓州市伟业电力有限公司股东，负责技术工作 。对安全生产工作很不重视，忽视施工前安全检查和作业过程的安全监管，对事故的发生负有重要责任。建议由邓州市安全生产监督管理局给予相应行政处罚。
㈣ 其他建议
1.黄鑫(男，汉族，37岁，中共党员，河南省邓州市人)，邓州市文渠镇镇长，负责文渠镇政府全面工作。对文渠镇安全生产工作要求不够严格，对发包项目安全督查不够到位，对事故发生负有领导责任。建议邓州市人民政府主要领导对其进行诫勉谈话。
2.建议责成文渠镇党委、政府向邓州市人民政府写出深刻检查。
四、整改防范措施建议
这起事故造成较大的人员死亡和经济损失，教育十分深刻，暴露出了企业安全生产主体责任不落实，从业人员安全意识淡薄，地方安全监管存在薄弱环节和漏洞等问题。为加强安全生产工作，严防同类事故再次发生，提出如下防范措施和整改意见：
㈠邓州市伟业电力设备有限公司要深刻汲取事故教训，高度重视安全生产工作，严格遵守安全生产各项法律法规，不断完善安全生产各项规章制度，切实履行安全生产主体责任。河北顺泰环保设备有限公司要加强对外派人员安全培训教育，认真制定外派施工作业施工预案和操作规范，并进行演练。
㈡文渠镇党委、政府要认真汲取这次事故教训，深入查摆安全生产工作中存在的问题，针对工作中的薄弱环节，积极采取有效措施予以整改。要按照“党政同责、一岗双责”的要求，不断强化安全生产监管职责，全面推行安全生产“五级五覆盖”工作，实现安全生产无缝化管理，及时消除各类安全隐患，确保同类事故不再发生。
㈢建议邓州市各级各部门切实加强安全生产基层基础工作，实现安全生产形势不断好转。一是进一步加大乡镇安全生产监管队伍的建设力度，迅速改变乡村安监力量薄弱的现状；二是进一步明确各相关职能部门的安全生产管理职责，对新改扩建项目要按照安全生产“三同时”要求严格把关，从源头上防止和避免产生安全隐患；三是强化部门联动，综合治理，及时排查和消除安全隐患，避免生产安全事故的发生。
河南省邓州市伟业电力设备有限公司
"3.16"煤气泄漏事故调查组
邓州市伟业电力设备有限公司“3.16”煤气泄漏较大事故调查报告
2015年3月16日下午3时，邓州市伟业电力设备有限公司发生一起煤气泄漏事故，造成4人死亡，直接经济损失200万元。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)相关规定，经邓州市人民政府同意，成立了由邓州市安监局、监察局、公安局、总工会、检察院及工信局组成的事故调查组，对该起事故进行调查。事故调查组经过现场勘查、专家鉴定和多方取证，查清了事故发生的经过、原因和性质。
一、基本情况 ㈠事故发生单位基本情况
邓州市伟业电力设备有限公司基本情况：该公司位于邓州市文渠镇李洼村，于2014年7月9日在邓州市工商局注册成立，具备工商营业执照、组织机构代码证、税务登记证，是一家生产LED、太阳能节能变频路灯的新建企业。法人代表宋汉伟，股东宋汉照，另有临时工人4人，其中任庆龙、宋秋歌、翟荣银等3人在事故中死亡 。该公司于2014年 5月开工建设，并于2014年5月26日与河北顺泰环保设备有限公司签订了煤气发生炉的购销和建安合同，合同约定由河北顺泰环保设备有限公司负责提供设备和窑炉的基础图、窑炉所需材料明细、煤气发生炉的制作、安装、调试及司炉工技术培训。事故发生时，河北顺泰环保设备有限公司正对安装的煤气发生炉进行运行调试。
(二)施工单位基情况况
河北顺泰环保设备有限公司基本情况：该公司位于河北赵县新寨店工业园区，法人代表安红旗，成立于2008年1月11日，经营范围包括煤气发生炉(卧式、立式)、镀锌锅设计、加工、生产、销售、安装调试。该公司具备工商营业执照、组织机构代码证、税务登记证；该公司派出负责邓州市伟业电力设备有限公司煤气发生炉安装调试的技术员安及法在事故中死亡。
二、事故发生经过及救援情况
(一)事故发生经过
2015年3月14日，河北顺泰环保设备有限公司委派本公司技术员安及法到邓州市伟业电力设备有限公司负责调试本公司安装的煤气发生炉。3月16日，安及法对煤气发生炉进行调试，上午9:00左右点燃煤气发生炉，能正常运行。下午15:00左右，邓州市伟业电力设备有限公司烧锅炉的员工翟荣银找安及法师傅，并问正在工房施工上瓦的人员张继改（工房建设尚未完工，当时正在上瓦），看到安师傅没有，张继改回答没有看见。15分钟左右，张继改没有发现安及发和翟荣银出来，就问正在上瓦的任庆龙、宋秋阁，任庆龙让张继改上楼上找找看。这时，伟业电力设备有限公司炊事员任秀荣发现车间冒烟，就喊正在上瓦的任庆龙、宋秋阁下来看看。任庆龙下来看到安及法、翟荣银躺在锌锭熔炼炉点火地下室南面进口地下，就直接下到地下室，当时就晕倒在地下室楼梯口。宋秋阁立即到办公室拿毛巾沾上水掩住口鼻，拿着绳子下到地下室，将绳子捆在任庆龙身上，此时，宋秋阁也晕倒在地下室。这时，赶回来的邓州市伟业电力设备有限公司法人代表宋汉伟憋住气，用湿毛巾掩住口鼻，在其他群众的帮助下把四人从地下室拉上来。当时，四人均脸色苍白，昏迷不醒。李洼村村医对四人分别进行现场人工呼吸抢救，现场人员拨打了120电话。下午17:00左右，4辆救护车先后到达现场，把昏迷的四人分别送到邓州市中心医院和邓州市人民医院进行抢救，经医院抢救无效，当晚19时、20时左右四人先后死亡。事故发生前邓州市伟业电力设备有限公司未在厂区及车间内设置必要的安全生产警示标志和安全生产标语，地下通道内也未安装任何有毒有害气体泄漏报警装置和其他安全设施，安装调试前也未安排专门安全管理人员负责现场安全监管。
㈡应急救援情况
事故发生后，邓州市文渠镇李洼村干部迅速把情况反映到文渠镇人民政府，并拨打110和120。文渠镇党委书记和镇长接报后，立即赶赴现场组织开展营救和现场应急处置工作，并向邓州市人民政府和安监部门报告事故情况。邓州市委、市人民政府当即于下午19:00召开"3.16"事故紧急会议，市长罗岩涛安排部署人员抢救、善后处置、事故调查等工作。邓州市安监局下午17:50接报后立即向河南省安监局信息中心报告，并安排局分管领导带队赶赴现场初步调查事故情况，同时协同公安部门、文渠镇人民政府处置事故现场。
三、事故发生原因
㈠直接原因
设备调试运行时，地下室设置的水封除尘铁槽水位较低，没有能够浸没煤气输送除尘管口（现场测量煤气输送除尘管口高于水封除尘铁槽水位2.5厘米），造成煤气发生炉产生的煤气大量从煤气输送除尘管口泄漏，致使锌锭熔炼炉点火地下室煤气浓度迅速增大，现场调试人员及其他施工人员进入地下室检查和营救时相继中毒。河北顺泰环保设备有限公司员工安及法在设备安装调试时不认真检查，严重违规冒险作业，致使点火地下室水封除尘铁槽水位较低的隐患存在；同时由于施救盲目，措施不足，扩大了事故死亡人员，造成此次死亡事故。
㈡间接原因
1.锌锭熔炼炉点火地下室设计不合理，没有设置通风装置，地面位置用铁板焊接覆盖，南北两头只留有1平方左右的人员点火出入口，造成该点火地下室成相对封闭状态，存在隐患；煤气末端放散管设置在工房内，放散管高度1.5米，不符合安全要求，该放散管应设置在工房外，管口应高出工房顶1米以上。
2. 邓州市伟业电力有限公司生产车间没有设置相应的安全警示标识，没有制定相应的安全规章制度和安全操作规程，参加调试作业人员没有进行相应的安全培训，拒不执行文渠镇人民政府下达的安全隐患整改指令，没有按规定落实新改扩建项目安全"三同时"要求。
3. 河北顺泰环保设备有限公司对外派人员安全培训教育缺失，对外派施工作业没有制定施工预案和操作规范，没有外派施工预案。
4.文渠镇人民政府在邓州市伟业电力有限公司生产线建设过程中，安全生产管理上存在薄弱环节。对发现并要求企业整改的安全隐患，在企业拒不整改的情况下，对发包给外地施工项目产生的安全隐患缺乏有效手段予以督促消除，并未向上级人民政府汇报和寻求相关部门的协助。
四、事故性质
经调查认定，该起事故是一起生产安全责任事故。
五、对有关责任人员和单位的处理建议
㈠建议司法机关处理人员
1.安及法(男，汉族，50岁，河北省赵县人)河北顺泰环保设备有限公司技术员，负责到邓州市伟业电力设备有限公司调试安装煤气发生炉。在调试中违规作业，对事故发生负直接责任。事故发生后已经死亡，建议责任不予追究；
2.宋汉伟(男，汉族，45岁，初中文化，邓州市小杨营乡人)邓州市伟业电力有限公司法人 ，负责企业全面工作。未能履行好企业安全生产主体责任，安全生产意识谈薄，安全管理不到位，对事故发生负有重要责任。建议将其移交司法机关依法处理。目前，宋汉伟已被邓州市公安机关羁押。
㈡ 建议给予行政纪律处分人员
1.吕善增(男，汉族，42岁，中共党员，河南省邓州市人)邓州市文渠镇安监办主任，负责文渠镇安监办日常工作。对文渠镇安全生产管理不到位，要求不严，对事故发生负有日常监管责任。建议给予其行政记大过处分。
2.杨志刚(男，汉族，38岁，中共党员，河南省邓州市人)邓州市文渠镇副镇长，负责工业和项目工作。对文渠镇工业企业和新建项目安全生产工作重视不够，工作不力，对事故发生负有直接领导责任。建议给予其行政记过处分。
㈢建议给予行政处罚的责任单位和责任人员
1.邓州市伟业电力有限公司安全生产管理缺失，无安全生产培训教育，无安全防护设施和装备。依据《安全生产法》第一百零九条之规定，建议由邓州市安全生产监督管理局给予相应行政处罚。
2. 河北顺泰环保设备有限公司对外出异地作业安全管理不到位，安全操作规程不健全。建议由河北省石家庄市安全生产监督管理局给予相应行政处罚。
3.安红旗(男，汉族，河北省赵县人)河北顺泰环保设备有限公司法人，负责企业全面工作。对企业安全生产主体责任落实不够，对外派工作人员培训、监督、管理不到位。建议由河北省石家市安全生产监督管理局给予相应的行政处罚。
4.宋汉照 ( 男，汉族，50岁，河南省邓州市小杨营乡人)邓州市伟业电力有限公司股东，负责技术工作 。对安全生产工作很不重视，忽视施工前安全检查和作业过程的安全监管，对事故的发生负有重要责任。建议由邓州市安全生产监督管理局给予相应行政处罚。㈣ 其他建议
1.黄鑫(男，汉族，37岁，中共党员，河南省邓州市人)，邓州市文渠镇镇长，负责文渠镇政府全面工作。对文渠镇安全生产工作要求不够严格，对发包项目安全督查不够到位，对事故发生负有领导责任。建议邓州市人民政府主要领导对其进行诫勉谈话。
2.建议责成文渠镇党委、政府向邓州市人民政府写出深刻检查。
六、整改防范措施建议
这起事故造成较大的人员死亡和经济损失，教育十分深刻，暴露出了企业安全生产主体责任不落实，从业人员安全意识淡薄，地方安全监管存在薄弱环节和漏洞等问题。为加强安全生产工作，严防同类事故再次发生，提出如下防范措施和整改意见：
㈠邓州市伟业电力设备有限公司要深刻汲取事故教训，高度重视安全生产工作，严格遵守安全生产各项法律法规，不断完善安全生产各项规章制度，切实履行安全生产主体责任。河北顺泰环保设备有限公司要加强对外派人员安全培训教育，认真制定外派施工作业施工预案和操作规范，并进行演练。
㈡文渠镇党委、政府要认真汲取这次事故教训，深入查摆安全生产工作中存在的问题，针对工作中的薄弱环节，积极采取有效措施予以整改。要按照“党政同责、一岗双责”的要求，不断强化安全生产监管职责，全面推行安全生产“五级五覆盖”工作，实现安全生产无缝化管理，及时消除各类安全隐患，确保同类事故不再发生。
㈢建议邓州市各级各部门切实加强安全生产基层基础工作，实现安全生产形势不断好转。一是进一步加大乡镇安全生产监管队伍的建设力度，迅速改变乡村安监力量薄弱的现状；二是进一步明确各相关职能部门的安全生产管理职责，对新改扩建项目要按照安全生产“三同时”要求严格把关，从源头上防止和避免产生安全隐患；三是强化部门联动，综合治理，及时排查和消除安全隐患，避免生产安全事故的发生。
七、附件
调查组组建情况
河南省邓州市伟业电力设备有限公司"3.16"煤气泄漏事故调查组
2015年4月17日
2015年4月17日
